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艾儒棣圣愈汤加减治疗女性气血亏虚型黄褐斑经

黄褐斑为多见于中青年女性面部的色素沉着性 皮肤病。 皮损常对称分布于颧部及颊部而呈蝴蝶斑, 亦可累及前额、 鼻、 口周或颊部。 皮损为大小不一、 边缘清楚的黄褐色或深褐色斑片, 受紫外线照射后 颜色加深, 常在春夏季加重, 秋冬季减轻。 无自觉症 状。 病程不定, 可持续数月或数年 [1-2] 。 相当于中医的 “面尘” “黧黑斑” 。 早在 《黄帝内经》 中就对黄褐斑 有了描述。 《素问· 至真要大论》载: “岁阳明在泉, 燥淫所胜, 则露雾清瞑, 病民喜呕, 呕有苦, 善及息, 心胁痛不能反侧, 甚则噫干面尘, 身无膏泽, 足外反 热” 。 《诸病源候论》云: “面黑者, 或脏腑有痰饮, 或皮肤受风寒, 皆令气血不调, 致生黑” 。 又曰: “五脏六腑十二经血, 皆上于面, 夫血之行俱荣表里, 人 或痰饮渍脏, 或腠理受风, 致气血不和, 或涩或浊, 不能荣于皮肤, 故变生黑皮干” 。 艾儒棣教授(以下 尊称 “艾老” )是成都中医药大学皮肤科主任医师、 博士生导师, 四川省名老中医, 潜心临床50余年, 积 累了较丰富的临床经验, 师古而不泥古, 临床思维精 妙。 笔者有幸跟随艾老学习, 发现其治疗黄褐斑经 验独到, 在遵循古人经验的同时, 独辟蹊径, 应用圣 愈汤加减方治疗黄褐斑疗效显著。 现将艾老圣愈汤 加减治疗气血亏虚型黄褐斑的临证运用特色浅析如 下 , 并附临床病案一则, 以飨同道。

病因病机

1. 追本溯源, 本虚标实 传统医学认为气血凝 滞、 肝肾阴虚、 情志失调等是导致黄褐斑的常见原 因。 治疗多以疏肝解郁、 养阴滋肾、 健脾除湿、 活血 祛瘀为主 [3] 。 然艾老认为黄褐斑是全身疾病在局部 的反映, 脏腑、 气血功能失调是产生黄褐斑的根本原 因。 气血不足, 肌肤失之濡养, 肝肾之阴受损, 肝气 郁结不散, 气血不能濡养肌表, 阻于肌肤所致。 故在 临床治疗时, 各型黄褐斑均酌加行气活血化癖之品, 以提高疗效。 《四诊抉微》 言: “夫色由脏发” “色随 气华” 。 可见面部的色泽是由脏腑气血之荣, 因此黄 褐斑病因究其根本, 当属脏腑功能失调, 精气、 津 血不能上荣, 肌肤失其濡养所致, 多与气血虚弱、 肝肾不足有关 [4] 。 明代医家陈实功在《外科正宗·卷 十一· 女人面生黧黑斑》 中论述: “黧黑斑者, 水亏不 能制火, 血弱不能华肉, 以致火燥结成斑黑, 色枯不 泽” , 指出黄褐斑是由气血不足, 肾阴亏虚不能制火, 肾水不能上承, 以致火燥结成斑黑; 因肾主藏精, 黑 色属肾, 肾精不足, 肾虚黑色上泛, 则生黧黑。 明代 《普济方》曰: “面尘脱色, 是主肝” 。 当责之于肝。 清代《张氏医通》曰: “面尘脱色, 为肝木失荣” 。 进 一步指出面尘由肝血不足而引起。 《诸病源候论》 云: “面黑墨黯者, 或脏腑有痰饮, 或皮肤受风邪, 皆 气血失调, 致生黑黯, 素体禀赋不足, 或劳心过度, 房事频繁, 或久病伤阴, 致阴精亏虚, 肝肾不足, 头 面失荣, 或阴不制阳, 虚火上炎, 熏灼面部” 中青年 女性因经、 孕、 产、 乳, 加之忙于工作和承担家务, 劳 伤心脾, 使气血耗伤, 肝肾亏损, 络脉癖滞, 易患本 病。

2. 明辨病机, 随症加减 目前临床上治疗多以 疏肝解郁、 养阴滋肾、 健脾除湿、 活血祛瘀为主 [5] 。 艾儒棣教授继先贤学说, 遵 “内者内治, 外者外治, 非有诸内者不能形诸外也, 非有外者不能内治、 内者 不能外治也” 的学术思想, 结合临床经验, 提出本病 的病机为 “肝肾气血两虚” , 病位在肝、 肾两脏。 在 治疗女性黄褐斑时, 必须根据妇女的生理特点来调 理, 重在滋养肝肾, 益气养血, 活血祛斑。 艾儒棣教 授根据临床经验总结提出, 补益气血、 滋养肝肾, 活 血消斑为主的治疗方法, 自拟圣愈汤加减治之。 本方 以古方圣愈汤去掉熟地黄、 人参, 同时加入制首乌、 泡参、 菟丝子、 泽泻。 因艾老认为方中熟地黄过于滋 腻, 有碍脾胃的运化, 故以制首乌代之。

方义分析

艾老所用圣愈汤其药物基本组成为黄芪、 南沙 参、 制首乌、 当归、 川芎、 白芍、 菟丝子、 泽泻。 本方 用黄芪、 南沙参补脾肺之气, 以资气血生化之源; 当 归补血活血, 补而不滞; 制首乌养血益肝, 固精益肾, 且不寒、 不燥、 不腻; 用血中气药, 川芎辛温升散, 活 血行气, 与黄芪、 当归相配, 使气血足而血瘀化, 瘀 血去而新血生, 活血而不动血, 祛瘀而不伤正; 白芍 养血敛阴, 柔肝止痛; 菟丝子补肾阳益精血, 且具辛 润之功, 促使已经形成的瘀血得化, 与泽泻相配, 更 增温阳化气行水之力。 符合 “气为血之帅, 血为气之 母” 中医理论, 使气血得以正常运行, 全方共奏补益 气血、 活血止痛之效, 气旺则血自生, 血旺则气有所 附。 且补而不滞、 补而不滋、 补血活血而不耗血。 全 方具有滋补肝肾、 益气养血、 活血化瘀之功能, 在临 症用药时获得较好的临床疗效 [6-7] 。

验案举隅

患者某, 女, 56岁, 2013年1月13日初诊。 患者于 20年前两颧部开始出现黑褐色斑片, 未予治疗。 半月 前因旅行劳累日晒后斑片颜色逐渐加深, 斑片范围 增大, 症见面色晦暗, 神疲乏力, 失眠多梦, 已绝经, 纳可, 二便调。 舌淡苔白, 脉细。 西医诊断: 黄褐斑; 中医诊断: 黧黑斑。 辨证为: 肝肾气血亏虚, 夹瘀; 治 以补益气血, 滋养肝肾, 佐以活血祛瘀。 方药: 南沙 参30g, 黄芪30g, 当归10g, 制首乌20g, 川芎5g, 白芍 20g, 桃仁15g, 红花10g, 菟丝子15g, 泽泻15g, 女贞子 30g, 墨旱莲15g, 合欢皮20g, 茯神30g, 甘草6g。 7剂, 日1剂, 水煎分3次服。

二诊(2013年1月20日 ) : 失眠多梦减轻, 黄褐斑 无明显变化, 原方去茯神, 继续服用。 服药1个月后三 诊(2013年3月4日 ) , 黄褐斑明显减淡, 继续用原方加 减治疗, 服药同时嘱患者调整情绪, 保持心情舒畅, 避免日晒, 睡眠充足。 服药3个月后面部黄褐斑消退, 随访未复发。

按: 以南沙参代替古方中之人参, 意重在补脾 气以滋气血生化之源。 黄芪大补肺脾元气, 补气以 生血, 阳生阴长, 气旺血生, 新血生瘀血得化。 当归辛甘性温, 补血活血, 润肠通便, 为补血之良药。 制首 乌, 苦甘涩、 性微温, 归肝肾经, 既可补血养肝, 又能 益精固肾, 精充则能生血, 寓 “精血同源” 之意, 还有 润肠通便之功。 《开宝本草》 称制何首乌可 “黑髯鬓, 悦颜色” 。 川芍活血行气, 调畅气血, 既助当归以疏肝 郁, 行血药之滞, 又防血虚而致血癖。 白芍养血敛阴益 营。 菟丝子补肾固精, 阴阳双补, 其温阳之功可 “阳中 求阴” , 还可推助血行。 泽泻利水渗湿、 泄热, 加快排 泄, 色斑得退。 红花、 桃仁活血祛瘀。 女贞子、 墨旱莲 补益肝肾, 滋阴止血。 合欢皮解郁安神, 活血消肿, 使 五脏安和, 心智欢悦, 以收安神解郁之效。 茯神既可安 神又合泽泻共收利水之功。 诸药合用, 相辅相承, 相得 益彰, 使气血充盛, 脉络调畅, 颜面肌肤得以荣养。 全 方共奏滋养肝肾、 益气养血、 活血化癖之功 [8-9] 。 艾老认为多种原因最终导致肝肾阴虚, 气血亏 虚, 气滞血癖, 而致颜面肌肤失养, 产生褐斑, 所以 治疗时以滋养肝肾、 益气养血、 活血化疲为基础, 结 合辨证, 灵活组方是关键 [10] 。 将疏肝、 补肾、 健脾、 活 血、 养血、 凉血、 滋阴、 祛风、 化痰等治法辨证结合, 在基础方之上根据不同兼症加减治疗, 才能更好的 达到中医辨证论治的目的, 标本兼治 [11] 。

来源:中华中医药杂志 作者:程英杰 周策 唐可 彭丽 宋宗诌 郭静
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